Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по осуществлению миграционного
учета иностранных граждан и лиц
без гражданства в Российской Федерации,
утвержденному приказом МВД России
от 10.12.2020 N 856

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЕ
О СНЯТИИ ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА ИЛИ ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА С УЧЕТА ПО МЕСТУ ПРЕБЫВАНИЯ

В		
	(наименование подразделения по вопросам	
	
миграции)	

 	

Прошу снять 		
(фамилия, имя, отчество (при их наличии), дата рождения (число, месяц, год), гражданство (подданство)
		
с учета по месту пребывания по адресу: 		
(адрес места пребывания
		
(иностранного гражданина или лица без гражданства - область, край,
		
республика, автономный округ (область), район, город или другой населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
		
Основание для снятия с учета по месту пребывания: 		
		
(указывается одно из оснований, предусмотренных подпунктом "в" пункта 37 Правил
		
осуществления миграционного учета иностранных граждан и лиц без
		
гражданства в Российской Федерации, утвержденных постановлением
		
Правительства Российской Федерации от 15 января 2007 г. N 9)
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего основание для снятия с учета по месту пребывания: 		

Оборотная сторона

Сведения о заинтересованном физическом лице или представителе юридического лица:

Фамилия, имя, отчество (при их наличии): 		

Документ, удостоверяющий личность: 		
(наименование, серия и номер документа,
		
кем и когда выдан, срок действия (в случае ограничения срока действия документа)
		
Место жительства: 		
область, край, республика, автономный округ (область),
		
район, город или другой населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

Телефон (при наличии)												

Вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя юридического лица:

		

Сведения о юридическом лице:
Наименование юридического лица: 		
		
Адрес юридического лица: 		
		
(область, край, республика, автономный округ (область),
		
район, город или другой город другой населенный пункт, улица, дом, корпус)

Идентификационный номер налогоплательщика:

Дата				
	(дд/мм/гггг)		(подпись заинтересованного физического лица или представителя юридического лица)