Приложение N 12
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по регистрационному
учету граждан Российской Федерации
по месту пребывания и по месту жительства
в пределах Российской Федерации

РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ

АДРЕСНЫЙ ЛИСТОК УБЫТИЯ

1. Фамилия (при наличии) 		
2. Имя (при наличии) 		
3. Отчество (при наличии) 		
4. Дата рождения "		"				г.	5.	Пол муж./жен.	
6. Место рождения: страна 		
регион 		
район 		
город 		
населенный пункт 		
7. Гражданство 		
8. Был зарегистрирован по месту: жительства/ пребывания с "		"				г. по	

"		"				г. по адресу:	
регион 		
район 		
город 		
населенный пункт 		
ул.		, дом		, корп.		, кв.		
9. Орган регистрационного учета: 		
		 Код 		
10. Документ, удостоверяющий личность: вид		серия		N		
выдан "		"				г.		
орган, выдавший документ 		
		 Код 		
11. Куда выбыл: страна 		
регион 		
район 		
город 		
населенный пункт 		
ул.		, дом		, корп.		, кв.		

Размер 105 x 145

(оборотная сторона)

12. Откуда прибыл: страна 		
регион 		
район 		
город 		
населенный пункт 		
ул.		, дом		, корп.		, кв.		
13. Переехал в том же населенном пункте на:
ул.		, дом		, корп.		, кв.		
14. Переменил(а) Ф.И.О. и прочие сведения с:
фамилия 		
имя 		
отчество 		
дата рождения "		"				г.		Пол муж./жен.	
15. Прочие причины: 		
		
16. Документ составил "		"				г.	
Подпись 		

17. Снятие с регистрационного учета "		"				г.	
Подпись 		

Блок машиночитаемых данных

			

Ф.И.О.

Размер 105 x 145